TRIBUNES LAURÉATS

Les fistules prennent classiquement naissance au sein d’une ulcération ⁽⁴⁾, pouvant s’infecter et conduire à l’apparition d’un abcès douloureux, qui doit être rapidement pris en charge.

DES SYMPTÔMES INVALIDANTS ET UN RETENTISSEMENT SUR LA QUALITÉ DE VIE

Les principaux symptômes liés à la présence d’une fistule anale associent typiquement à des degrés divers ⁽⁵⁾ :
– Une induration palpatoire lors de l’examen clinique.
– Des douleurs au niveau anal lorsque la région est soumise à des tensions mécaniques (position assise ou marche, par exemple), qui peuvent être particulièrement intenses et permanentes, notamment en cas de formation d’un abcès.
– Des pertes chroniques de pus et de sang.
– Des fuites de selles.
– Des dysfonctions sexuelles.

L’ensemble de ces symptômes peut avoir un retentissement important sur la qualité de vie.

UNE IRM DOIT COMPLÉTER LE DIAGNOSTIC CLINIQUE

L’examen clinique ne suffit pas car il sous-estime les fistules complexes dans un quart des cas et surestime les fistules simples dans trois quarts des cas. Une IRM doit être pratiquée pour apprécier la gravité des lésions avec une meilleure sensibilité, sur la base d’une description précise des lésions et de leur topographie. Elle permet, en outre, de déterminer un score d’activité, qui présente un intérêt pronostique, non seulement dans la prise en charge à court terme, mais aussi dans l’évolution à plus long terme de la suppuration ⁽⁴⁾. La classification de l’AGA des fistules anales de la maladie de Crohn, qui conditionne leur prise en charge, figure dans le tableau ci-dessus ⁽⁶⁾.

UNE PRISE EN CHARGE MÉDICO-CHIRURGICALE

Le consensus d’experts ^{(7, 8)} préconise de drainer une suppuration lorsqu’elle existe, puis de contrôler la maladie inflammatoire.
En présence d’un abcès, le premier geste thérapeutique doit être son évacuation dans les meilleurs délais. Les antibiotiques,recommandés, sont insuffisants. Toute fistule complexe doit être drainée par un séton dans un premier temps chirurgical.
Une technique d’obturation des trajets fistuleux doit ensuite être envisagée dans les fistules complexes, avec le triple objectif de diminuer l’inconfort lié aux passages de mucus ou de gaz, de limiter le risque de la récidive de suppuration et d’épargner l’appareil sphinctérien pour limiter les séquelles de troubles de la continence.

Les techniques par obturation du trajet fistuleux sont représentées par :
– Une colle biologique ou un bouchon de bio-collagène (encollage ou plug).
– Les méthodes plus délicates reposent sur des stratégies chirurgicales de lambeau muqueux d’avancement (flap) ou par la ligature intersphinctérienne (LIFT) du trajet fistuleux ⁽⁴⁾.

Le médicament de thérapie innovante : l’injection locale de cellules souches mésenchymateuses a reçu le prix Galien 2021 dans la catégorie « Médicaments de thérapie innovante »
Un traitement médical doit être mis en place sans délai et les stratégies combinées médico-chirurgicales concernent en fait l’immense majorité, sinon la totalité des malades prises en charge. Les traitements médicaux, dont l’objectif est de réduire l’inflammation et de favoriser la cicatrisation, sont représentés par :
– Les biothérapies
– Les immunosuppresseurs classiques, parfois associés aux précédents.
– Les antibiotiques, dans les premières semaines de traitement ⁽⁷⁾.

CONCLUSION

Les fistules périanales dans la maladie de Crohn sont des complications fréquentes et invalidantes de la maladie, qui sont sources de séquelles fonctionnelles. Leur prise en charge associe gestes chirurgicaux et traitements médicamenteux, nécessitant la mise en oeuvre de séquences thérapeutiques adaptées.

Sophie Delaure

Maladie de Crohn : fistules périnéales : interviews du Pr Laurent Siproudhis, proctologue, CHU Pontchaillou, Rennes et du Dr Nadia Fathallah, proctologue, Hôpital Saint-Joseph, Paris.

Références

1. Marzo M, Felice C, Pugliese D et al. Management of perianal fistulas in Crohn’s disease: an up-to-date review. World J Gastroenterol. 2015;21(5):1394-403.
2. Chaparro M, Burgueno P, Vera MI et al. Epidemiological study of perianal fistulas in patients with Crohn’s disease. Gastroenterology. 2011;140(5): S1-S736.
3. Horaist C, Fathallah N, Pommaret E, de Parades V. Prise en charge des fistules anales en 2015. Hépato-Gastro & Oncologie Digestive. 2015;22(9):816-27.
4. Siproudhis L. Lésions anopérinéales de la maladie de Crohn (LAP) [en ligne]. [Consulté le 06/07/2022]. Disponible à l’adresse : https://www.fmcgastro.org/texte-postu/postu-2018-paris/lesions-anoperineales-de-la-maladie-de-crohn-lap/
5. Schneider MA, Rickenbacher A, Turina M, Biedermann L, Rogler G, Misselwitz B. Maladie de Crohn : traitement moderne des fistules périanales. Forum Médical Suisse. 2016;16(42):887-895.
6. AGA. Classification de l’AGA des fistules anales de la maladie de Crohn [en ligne]. [Consulté le 06/07/2022]. Disponible à l’adresse : https://www.snfcp.org/wp-content/uploads/2017/03/Classification-de-lAGA-des-fistules-anales-de-la-maladie-de-Crohn.pdf
7. Club de réflexion des cabinets et groupes d’hépato-gastroentérologie (CREGG). Principes du traitement des lésions ano-périnéales (LAP) de la maladie de Crohn [en ligne]. [Consulté le 06/07/2022]. Disponible à l’adresse : https://www.cregg.org/fiches-recommandations/principes-du-traitement-des-lesions-ano-perineales-lap-de-la-maladie-de-crohn/
8. Société française d’endoscopie digestive (SFED). Fiche n° 4 : lésions ano-périnéales (LAP) de la maladie de Crohn [en ligne]. [Consulté le 06/07/2022]. Disponible à l’adresse : https://www.gastroenterologue-paris.com/wp-content/uploads/2015/07/Le%E2%95%A0%C3%BCsion-anope%E2%95%A0%C3%BCrine%E2%95%A0%C3%BCales-de-la-maladie-de-Crohn.pdf